ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Прошу признать	 	
 	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя либо гражданина, в отношении которого подается заявление <3>)	

нуждающимся в социальном обслуживании.
1. Сведения о заявителе:
Дата рождения ___________________, страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС)

  	,	

Адрес места жительства/места пребывания/места фактического проживания (нужное подчеркнуть):

  	,	
(указывается адрес регистрации по месту жительства или пребывания, при их отсутствии - адрес фактического проживания на территории Российской Федерации)	 	

Гражданство	 	,	

Наименование документа, удостоверяющего личность	 	
Серия, номер	 	Дата выдачи	 	
Кем выдан	 	

Реквизиты записи акта о рождении <4>:

Номер	 	Дата выдачи	 	
Орган записи актов гражданского состояния (далее - орган ЗАГС), составивший запись акта	 	

  Запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства <5>

Контактный номер телефона:	 	,	
Адрес электронной почты (при наличии):	 	.	

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

  	.	
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности заявителя в соответствии со статьей 15 Федерального закона N 442-ФЗ)	 	

Нуждаюсь в социальных услугах:

 	.	
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)	 	

	Отношусь к категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно <6>:	
 	  несовершеннолетний ребенок <7>;	
 	  лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов <8>;	
 	  инвалид Великой Отечественной войны <9>;	
 	  участник Великой Отечественной войны <10>;	
 	  инвалид боевых действий <11>;	
 	  лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда" <12>;	
 	  лицо, награжденное знаком "Житель осажденного Севастополя" <13>;	
 	  лицо, награжденное знаком "Житель осажденного Сталинграда" <14>;	
 	  лицо, работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, членам экипажей судов транспортного флота, интернированным в начале Великой Отечественной войны в портах других государств <15>;	
 	  в соответствии с нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации <16>:	

 	.	
(указывается категория гражданина в соответствии с нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, которым предусмотрены иные категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно)	 	

2. Законный представитель заявителя <17>:

 	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя заявителя)	 	
Дата рождения	 	, СНИЛС	 	.	

Наименование документа, удостоверяющего личность	 	
Серия, номер	 	Дата выдачи	 	
Кем выдан	 	
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя	 	
Серия, номер	 	Дата выдачи	 	
Кем выдан	 	

Наименование документа, подтверждающего полномочия <18>	 	
Серия, номер	 	Дата выдачи	 	
Наименование организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия	 	ИНН организации	 	
КПП организации	 	ОГРН организации	 	

3. Состав семьи:

   	.	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС членов семьи заявителя, степень родства)	 	

4. Дополнительные сведения о заявителе <19>:

Семейное положение:	(в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)	
 	(нужное подчеркнуть)	

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <20>:

Номер	 	Дата выдачи	 	
Орган ЗАГС, составивший запись акта	 	

  Запись акта о заключении (расторжении) брака сделана компетентным органом иностранного государства <21>
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <22>:

Номер	 	Дата выдачи	 	
Орган ЗАГС, составивший запись акта	 	

   Запись акта о смерти супруга (супруги) сделана компетентным органом иностранного государства <23>
  Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

	;	
(указывается субъект Российской Федерации)	 	

  Применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

	.	
(указывается субъект Российской Федерации)	 	

5. Сведения о супруге заявителя <24>:

  	
(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Дата рождения	 	, СНИЛС	 	.	

Наименование документа, удостоверяющего личность	 	
Серия, номер	 	Дата выдачи	 	
Кем выдан	 	

  Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

	;	
(указывается субъект Российской Федерации)	 	

  Применена мера пресечения в виде заключения под стражу в ериод, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

	.	
(указывается субъект Российской Федерации)	 	

6. Сведения о детях (при наличии) <25>:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	 	,	
 	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	 	
Дата рождения	 	, СНИЛС	 	.	

Заявитель является для ребенка:	
 	  родителем;	
 	  иным законным представителем.	

  Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <26>.
Реквизиты записи акта о рождении ребенка:

Номер	 	Дата выдачи	 	
Орган ЗАГС, составивший запись акта	 	

  Запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства <27>
Сведения о документе, удостоверяющем личность <28>:

Наименование документа, удостоверяющего личность	 	
Серия, номер	 	Дата выдачи	 	
Кем выдан	 	

Дополнительные сведения о ребенке:
  Несовершеннолетний ребенок состоит в браке;
Реквизиты записи акта о заключении брака <29>:

Номер	 	Дата выдачи	 	
Орган ЗАГС, составивший запись акта	 	

  Запись акта о заключении брака сделана компетентным органом иностранного государства <30>
  Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <31>;
  Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

	;	
(указывается субъект Российской Федерации)	 	

  Применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

	;	
(указывается субъект Российской Федерации)	 	

	 	Я и (или) член моей семьи получаю (получаем) алименты на ребенка:	
  	на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России;	
  	на основании судебного решения или судебного приказа;	
  	на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов;	
  	без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России.	

	Алименты не получаю.	

Номер исполнительного производства	 	;	

Реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов <32>

 	.	
(наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и должника на дату вынесения судебного решения)	 	

Сумма полученных алиментов за период расчета среднедушевого дохода семьи (рублей, копеек)

  	.	

7. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является верным на дату подачи заявления:
  Я и (или) член моей семьи являюсь (является) военнослужащим, проходящим военную службу по призыву, военнослужащим, обучающимся в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившим контракт о прохождении военной службы;
  Члены моей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под его опекой (попечительством);
  Я или член моей семьи нахожусь (находится) на принудительном лечении по решению суда;
   Члены моей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими;
  Члены моей семьи находятся в розыске;
  Я или член моей семьи принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области.
8. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:
  Я или член моей семьи получал доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации;
  Я или член моей семьи получал стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;
  Я или член моей семьи получал ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
  Я или член моей семьи получал компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
  Я или член моей семьи получал единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
  Я или член моей семьи получал денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
  Я или член моей семьи получал доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить);
  Я или член моей семьи получал денежные средства на приобретение недвижимого имущества, автотранспортного средства, самоходной машины или другого вида техники, стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена в рамках целевой государственной поддержки.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 	 	 	 	 	
Дата	 	Подпись гражданина
(законного представителя)	 	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)